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2025年，全国医保基金监管保持持续高压态势，国家医保局联合地方医保部门通过飞行检查、专项整治等手段，对定点医药机构违规使用医保基金行为展开严厉打击。
截至2025年5月，多地医保局已陆续公布第一批飞检违规案例，从已公布的结果看，2025年第一批飞检呈现出几个显著特征： ▶ 检查覆盖面广，从三甲医院到社区卫生服务中心均被纳入； ▶ 问题类型集中，过度诊疗、重复收费、分解收费等传统违规行为仍占主导； ▶ 处罚力度加大，除追回违规资金外，还实施罚款、暂停医保协议等严厉措施； ▶ 民营医院违规率高，部分民营医院成为“重灾区”。
2025年第一批飞检还将矛头指向了基层医疗机构和定点药房，揭示出医保违规问题在医疗体系中的普遍性。 与大型医院相比，基层机构的违规行为往往单项金额较小，但频次高、范围广，同样不容忽视。
1、某市的飞检结果颇具代表性。被检的6家机构中包括2家公立医院、2家民营医院和2家药房，实现了多类型机构覆盖。 其中一家民营医院违规金额达66万余元，一家公立医院违规21万余元，两家机构均被处以等额罚款。 值得注意的是，2家药房也被查出违规，虽然金额较小（分别为462.2元和8776.91元），但反映出对药店医保行为的监管正在加强。
2、某街道社区卫生服务中心的案例展示了基层机构的典型问题：超医保目录限制使用药品（如注射用多种维生素、脂肪乳注射液等）；重复收费（支气管舒张实验与肺通气功能检查）；串换药品（将党参段串换成党参片上传医保系统）。 这些问题涉及金额8.6万余元，虽远小于大型医院，但暴露出基层机构对医保规则理解不深、内部审核不严等通病。
3、某民营医院的违规行为则体现了中小型民营医院的常见问题：过度检查（B型钠尿肽、血浆D-二聚体测定等）；串换诊疗项目（自费的中药热奄包治疗串换为封包治疗报销）；超范围使用药品（注射用血塞通、磷酸西格列汀片等超说明书使用）。
这类机构常因生存压力而“铤而走险”，需引起监管重点关注。
从全国范围看，基层医疗机构违规主要集中在以下几个领域： ①慢性病管理中的过度检查和重复开药； ②中医适宜技术的串换和分解收费； ③家庭医生签约服务中的虚假签约和虚报服务； ④药品采购使用中的串换和超范围用药。
这些问题与基层服务能力不足、创收渠道有限、专业人才缺乏等结构性因素密切相关。
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